Nome/Cognome Codice Fiscale
  
Indirizzo Città CAP
     
Nato/a il Luogo di nascita Professione
     

Intestatario al P.R.A.
  

Tipo Veicolo Marca/Modello Targa Alimentazione
        
Data Imm.ne Q. pieno carico (solo autocarri) CV KW CC
           

Garanzie



Provenienza
Data Decorrenza Dalle ore Frazionamento Premio pagato
     
  

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